Влагалищная трансплантация или вагинальная имплантация — это экспериментальная процедура, при которой донорская или выращенная в лаборатории ткань влагалища используется для создания «нового влагалища». Имплантация была опробована лишь на небольшом количестве женщин.
«Это достижение является еще одним примером применения регенеративной медицины к различным тканям и органам», — сказал доктор Энтони Атала, который выполнил вагинальную имплантацию в больнице Северной Каролины в Соединенных Штатах в 2014 году.
Первый опыт трансплантации
В нескольких случаях женщина с аплазией влагалища (редкое заболевание, при котором влагалище не формируется должным образом до рождения) получила успешную трансплантацию влагалища, подаренную ее матерью. Первый такой случай, как полагают, произошел в 1970 году, и никаких признаков отторжения по прошествии трех лет не было. По крайней мере в одном случае женщина, получившая такой трансплантат, смогла забеременеть и родить. В 1981 году 12-летняя девочка с аплазией влагалища получила имплант стенки влагалища от своей матери. Спустя семь лет она без происшествий начала половую жизнь. В 24 года она зачала и вынесла ребенка до срока. Ребенок родился путем кесарева сечения.
Дополнительная информация и контекст
О синдроме МРКХ и вариантах лечения. Синдром Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера (МРКХ) характеризуется врождённым недоразвитием влагалища и/или матки при нормальном кариотипе (46,XX) и нормальных яйниках. Диагностика обычно ставится при отсутствии менструаций у подростков с нормальным развитием вторичных половых признаков. Традиционные подходы к коррекции включают консервативную терапию (постоянное или потенциально регулярное использование диляторов для формирования влагалища) и несколько видов хирургических реконструкций (например, метод МакИндо, техника Веккьетти и кишечная вагинопластика). Эти методы могут быть эффективны, но связаны с риском осложнений (рубцевание, стеноз, инфекции, дисфункция) и требуют длительной реабилитации.
Почему тканевая инженерия потенциально полезна. Подход с использованием аутологичного каркаса и собственных клеток пациента направлен на получение органа, максимально приближённого к естественной ткани по структуре и функции: восстановление эпителия и мышечного слоя, формирование сосудистой сети и поддержание биомеханических свойств. Поскольку клетки берутся у самой пациентки, риск иммунного отторжения минимален.
Технические и биомедицинские детали (важно для понимания ограничений). В подобных исследованиях применяются биоразлагаемые каркасы из биосовместимых полимеров и/или природных матриц (например, коллагеновые или синтетические полимеры), на которые предварительно высаживают эпителиальные и фибромышечные клетки. После имплантации каркас обеспечивает форму и механическую поддержку, а по мере роста собственной ткани он постепенно рассасывается. Ключевые задачи — обеспечить равномерную посадку клеток, быструю васкуляризацию и исключить инфицирование или ненадлежащее рубцевание.
О результатах и их ограничениях. Пилотные исследования с небольшим числом пациенток важны для доказательства принципа («proof of concept»), но они не дают полной картины долгосрочной эффективности и безопасности в разных возрастных и клинических группах. Нужны более крупные многоцентровые исследования с длительным наблюдением, стандартизированными шкалами оценки (функциональность, секс-функция, качество жизни), а также сбор данных о возможных редких осложнениях. Также остаётся открытым вопрос возможности родоразрешения через естественные роды при наличии такой реконструкции — у пациенток с МРКХ чаще всего отсутствует матка, поэтому деторождение возможно в рамках экстракорпорального оплодотворения с суррогатным материнством или с применением трансплантации матки, которая сейчас остаётся экспериментальной.
Требования для клинической трансльета и внедрения. Для широкого применения технологии потребуется стандартизация производства (надлежащие практики производства — GMP), регуляторное одобрение, доступ к лабораториям, умеющим культивировать клетки и изготавливать каркасы, обучение хирургов, а также экономическая оценка стоимости и доступности. Поскольку методика персонализированная и трудоёмкая, её массовое распространение потребует оптимизации и снижения себестоимости.
Психосоциальные аспекты и информированное согласие. Реконструктивные вмешательства при МРКХ чаще всего выполняются в подростковом или юношеском возрасте, поэтому важно всестороннее консультирование: медицинское (варианты лечения и их последствия), психологическое (поддержка при восприятии тела, вопросы идентичности и сексуальности) и этическое (выбор процедуры, ожидания результатов). Процесс должен включать информированное согласие пациента и/или законных представителей, а также поддержку в постоперационном периоде.
Применение у других групп пациентов. Метод может быть применим и при реконструкции влагалища после травм, опухолей или при некоторых формах генитальной интерсексуальности, а также обсуждается в контексте гендерной хирургии. Эти применения требуют отдельной клинической оценки и учёта юридических, этических и социальных аспектов.
Этические и общественные моменты. Новые биоинженерные технологии часто вызывают широкий общественный резонанс — от надежд пациентов до вопросов о равном доступе к лечению и возможных злоупотреблениях. Прозрачность клинических протоколов, публикация полной информации о результатах (включая неудачи), а также участие пациентов и общественности в обсуждении приоритетов исследований помогают снизить риски и повысить доверие.
В заключение: представленные в статье результаты обнадёживают и подтверждают потенциал регенеративных подходов для реконструктивной гинекологии. При этом для перехода от отдельных успешных случаев к стандартной клинической практике необходимы дополнительные исследования, стандартизация процессов и учёт не только медицинских, но и социальных и этических аспектов.
Трансплантация влагалищной микробиоты для лечения бактериального вагиноза: концептуальный анализ
Влагалище, как и кишечник, является домом для множества различных микроорганизмов. Наша диета, образ жизни и некоторые виды лекарств, которые мы можем принимать, могут нарушить эту прекрасно сбалансированную экосистему.
Эксперты знают, что здоровые микроорганизмы во влагалище предпочитают кислую среду, и когда pH становится слишком щелочным, другие бактерии, в том числе вызывающие бактериальный вагиноз, могут процветать. Ряд факторов может повысить pH влагалища и повысить вероятность БВ, в том числе половой акт (сперма и слюна слегка щелочные) и использование спринцеваний или вагинальных промываний, а также гормональные изменения в определенное время месяца во время менструального цикла женщины.
Бактериальный вагиноз (БВ), вызванный дисбактериозом влагалища, а также чрезмерным ростом патогенных бактерий, является патологическим состоянием влагалища; его лечение с использованием антибиотиков метронидазола или клиндамицина часто вызывает высокую частоту рецидивов. Учитывая сходные физиологические условия кишечного тракта и влагалища, а также патологический механизм кишечной инфекции и вагинальной инфекции, предлагается концепция трансплантации влагалищной микробиоты. В этом обзоре основное внимание уделяется патологии БВ и побочным эффектам, вызванным его стандартизированным лечением. Чрезвычайно динамичная и разнообразная микробиота кишечника формирует наиболее интенсивную микробную систему, а также играет важную роль в организме человека, а лактобациллы доминируют во влагалищном тракте женщин, сохраняя их здоровье.
Что будет включать трансплантация?
Исследователи доказали, что начать предлагать женщинам с БВ трансплантаты безопасно. Поскольку у них есть нормативное разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Исследователи проверили небольшое количество добровольцев и сообщили о своих выводах в журнале Frontiers in Cellular and Infection Microbiology: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcimb.2019.00306/full
Основываясь на результатах тестирования 20 женщин, исследователи говорят, что они получили некоторое представление о том, кто может быть «идеальным» донором. По их словам, образцы вагинальной жидкости, в которой преобладает бактерия Lactobacillus crispatus, как правило, имеют более высокое защитное содержание молочной кислоты и более низкий pH, что может быть полезно.
В качестве меры предосторожности доноров попросят воздержаться от секса в течение как минимум 30 дней, прежде чем сдавать образец, и будут проверять на наличие любых инфекций, включая ВИЧ, чтобы предотвратить их передачу любому реципиенту, добавляют они.
Один из исследователей, доктор Лаура Энсин, сказала: «Пожертвование — это самовывоз, который, как мы знаем, люди предпочитают».
Женщина вставляет и затем извлекает гибкий пластиковый диск, похожий на менструальную чашу или противозачаточную диафрагму, чтобы взять образец.
«Это быстро и легко, и одного такого образца будет достаточно для приготовления одной дозы для переноса», — сказала она.
Он будет втянут в аппликатор, чтобы реципиент мог ввести его аналогично тампону.
Д-р Энсин сказала: «Если мы сможем получить финансирование, мы сможем начать прямо сейчас. Некоторые из доноров, которых мы изучали, сказали, что хотели бы принять участие.
«Для начала мы планируем провести трансплантацию 40 реципиентам. Некоторые получат настоящую помощь, а другие — плацебо. Однако все они также получат антибиотики от своего БВ».
Согласно информации Национального центра биотехнологической информации известно о результатах первого исследовательского опыта, посвященного использованию трансплантации влагалищной микробиоты (ТВМ) от здоровых доноров в качестве терапевтической альтернативы для пациентов, страдающих симптоматическим, трудноизлечимым и рецидивирующим бактериальным вагинозом. В серии случаев лечение получали пять пациентов, и у четырех из них ТВМ была связана с полной долгосрочной ремиссией до конца периода наблюдения через 5-21 месяц после ТВМ, что определялось как заметное улучшение симптомов. Со временем наблюдалось появление вагинальной жидкости и восстановление микробиоты влагалища с преобладанием лактобацилл. У одного пациента наблюдалась неполная ремиссия по клиническим и лабораторным признакам. Ни у одной из пяти женщин не наблюдалось побочных эффектов. Примечательно, что ремиссия у трех пациентов потребовала повторной трансплантации влагалищной микробиоты, включая смену донора у одного пациента, чтобы вызвать длительный клинический ответ. Терапевтическая эффективность ТВМ у женщин с трудноизлечимым и рецидивирующим бактериальным вагинозом должна быть дополнительно определена в рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях.
Вопрос-ответ:
Что такое «вагинальная трансплантация» и чем она отличается от трансплантации влагалищной микробиоты?
Термин «вагинальная трансплантация» чаще всего относится к хирургическим методикам восстановления или создания влагалища у пациенток с его врождённым отсутствием или после обширных повреждений. Это может включать использование собственных тканей (кожа, слизистая кишечника, перитонеум) либо реконструкцию с помощью лоскутов. Напротив, трансплантация влагалищной микробиоты (VMT) — это перенос микробной сообщества (влагалищного секрета) от здорового донора реципиенту с целью восстановить нормальную бактериальную среду. Первая категория — анатомическая и хирургическая, вторая — микробиологическая и направлена на восстановление микрофлоры без общей анатомической реконструкции.
Кому показана хирургическая реконструкция влагалища и какие методы применяют чаще всего?
Показания включают врождённую аплазию влагалища (например, при синдроме Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера), травмы, последствия онкологических операций и гендерно- подтверждающую хирургию. Распространённые методы: створение канала с применением кожных трансплантатов, использование сегмента кишки (сигмовидная колопластика), перитонеальная вагинопластика и местные лоскутные методики. Выбор техники зависит от анатомии пациентки, желаемого результата и опыта хирурга. После операции врач оценивает восстановление объёма, эластичность, способность к сексуальной активности и наличие выделений; у кишечной вагинопластики часто бывает постоянное слизистое выделение, у кожных лоскутов — риск стеноза. Осложнения включают кровотечение, инфекцию, несостоятельность швов и рубцевание, требующее дополнительного вмешательства.
Что такое трансплантация влагалищной микробиоты и есть ли доказательства её эффективности?
Трансплантация влагалищной микробиоты предполагает перенос вагинального секрета от тщательно отобранного донора в вагинальную полость женщины с нарушенной микрофлорой (чаще при рецидивирующем бактериальном вагинозе или стойкой дисбиозе). Процедура обычно включает предварительную антибактериальную подготовку реципиента (например, местные или системные препараты), сбор и обработку донорского материала и введение его в ту же цикличную фазу менструального цикла. На сегодняшний день имеются небольшие клинические серии и казусы, где у части пациенток наблюдалась длительная ремиссия симптомов и устойчивое восстановление доминантных лактобактерий. Однако рандомизированные крупные исследования ограничены, масштабных данных о долгосрочной безопасности и эффективности пока недостаточно. Поэтому метод остаётся экспериментальным и применяется преимущественно в рамках клинических исследований или специализированных протоколов.
Какие риски связаны с трансплантацией вагинальной микробиоты и как отбирают доноров?
Главный риск — передача инфекций или непреднамеренных микроорганизмов, включая патогенные бактерии, вирусы и грибки, которые могут вызвать острое или хроническое заболевание. Поэтому скрининг доноров строгий: подробный опрос на наличие рискованного поведения и хронических заболеваний, клинический осмотр, лабораторные тесты крови (включая ВИЧ, гепатиты, сифилис) и тестирование вагинального материала на половые инфекции (хламидии, гонококки, трихомонады, микоплазмы), бактериологическое исследование для оценки наличия лактобактерий и исключения патогенов, а также проверка на грибковые колонии. Кроме инфекционных опасностей, возможны иммунологические реакции, изменение локальной экологии и нежелательные симптомы (дискомфорт, усиление выделений). Из-за неизвестности долгосрочных последствий доноры и реципиенты получают разъяснения о возможных рисках и дают информированное согласие.
Есть ли альтернативы VMT и какие меры необходимы после хирургической или микробиологической терапии?
Альтернативы VMT при бактериальном вагинозе и дисбиозе включают стандартную антимикробную терапию (метронидазол, клиндамицин), поддерживающую терапию пробиотиками (перорально или вагинально) и режимы профилактики рецидивов (короткие курсы лечения при рецидивах, изменение факторов риска). После хирургической реконструкции влагалища показано наблюдение хирурга и гинеколога, уход за раной, регулярные осмотры для оценки проходимости канала и заживления, физиотерапия и, при необходимости, использование дилататоров для предотвращения стеноза. После вмешательств, направленных на восстановление микрофлоры, рекомендуется контрольное обследование с микробиологическим исследованием через несколько недель и месяцы, ограничение половых контактов на период реабилитации и выполнение всех предписаний лечащего врача. При появлении боли, выделений с неприятным запахом, кровотечения или лихорадки следует немедленно обратиться за медицинской помощью.