Протокол переливания крови и ее компонентов

Документ является утвержденным приложением к приказу Министерства здравоохранения. В протоколе происходит регистрация данных:

1. Ф.И.О. пациента, номер карты, дата проведения переливания.
2. Точное время начала и завершения процедуры.
3. Группа, резус-фактор, фенотип.
4. Метод определения резус-принадлежности.
5. Выявление антител.
6. Показания к переливанию, анамнез, реакции и осложнения после выполненных процедур.
7. Акушерский анамнез, течение родов.
8. Внешний вид донорского материала. Оценка.
9. Данные с пробирки, наименование, дата заготовки, срок годности, № емкости, объем крови.
10. Код донорской крови, группа, резус-принадлежность.
11. Определение соотношения крови реципиента и донора.
12. Использование реактивов, проб.
13. Способ процедуры, осложнение, наблюдение.
14. Ф.И.О. специалиста, подпись.

Согласие на переливание компонентов крови

Каждый пациент перед проведением процедуры переливания крови подписывает согласие пациента на процедуру. В приложении заполняются:

1. Ф.И.О.
2. Подпись врача.
3. Дата.
4. Подпись пациента.
5. Подпись свидетеля.

Приложение по заполнению четко установленной формы на основании приказа Министерства здравоохранения.

Если пациент находится в тяжелом состоянии или без сознания, решение о проведении переливания осуществляется консилиумом врачей.

Что должно содержаться в информированном согласии

• цель и показания к переливанию (почему назначено);
• какой компонент крови предлагается (эритроцитарная масса, плазма, тромбоцитарная масса и т.д.);
• ожидаемая польза и прогнозируемый эффект;
• альтернативные методы лечения (если таковые имеются) и возможные последствия отказа от переливания;
• возможные риски и осложнения (аллергические реакции, острый гемолитический визуально-реактивный синдром, ТРАЛИ, ТАКО, трансфузионно-передаваемые инфекции и др.);
• порядок наблюдения во время и после переливания, права пациента (включая право отказаться) и порядок документации;
• сведения о конфиденциальности данных и о том, кому могут передаваться результаты тестов и сведения о переливании.

Порядок принятия решения при отсутствии дееспособного пациента

Если пациент без сознания или не может выразить свою волю, решение об экстренном переливании принимается консилиумом врачей и документируется в истории болезни с указанием состава консилиума, его мотивов и времени решения. При возможности согласие следует получить у законного представителя пациента как можно раньше. В экстренных ситуациях, когда промедление угрожает жизни, переливание может быть выполнено без предварительного письменного согласия с последующим оформлением и информированием.

Предтрансфузионное обследование и проверка

• перед переливанием выполняется группа крови и перекрестная проба, скрининг антител, при необходимости — дополнительные исследования;
• набор крови маркируется и сопоставляется с картой пациента; перед началом трансфузии производится «приписок» — проверка как минимум по двум идентификаторам (Ф.И.О., дата рождения) и номеру единицы крови;
• обязательно фиксируется исходное состояние: температура, артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания.

Проведение переливания

• используются стерильные одноразовые трансфузионные наборы и фильтры;
• кровь не смешивают с лекарственными препаратами; при необходимости введения медикаментов используют отдельный доступ;
• для разведения крови применяют только совместимые растворы (обычно 0,9% раствор натрия хлорида);
• скорость вливания устанавливается исходя из состояния пациента и вида компонента; в первые 10–15 минут рекомендовано медленное вливание для раннего выявления реакций;
• пациент наблюдается медицинским персоналом в течение всей процедуры и установленное время после неё.

Признаки трансфузионной реакции и действия при их появлении

При появлении любых настораживающих симптомов (лихорадка, озноб, сыпь, одышка, боль в груди, боли в поясничной области, кровавый диурез, резкое падение АД и др.) необходимо:

• немедленно прекратить переливание;
• сохранить венозный доступ, приоткрыть инфузию физиологического раствора для поддержания доступа;
• вызвать врача, провести оценку состояния пациента и при необходимости реанимационные мероприятия;
• сохранить упаковку и остаток крови, трубки и сопутствующую документацию для лабораторного исследования;
• выполнить лабораторные исследования (анализ крови, реакция Кумбса, исследование мочи и др.) по указанию врача;
• оформить событие как нежелательное явление и направить необходимые сообщения в систему гемовижиланс (национальный банк крови/лечебное учреждение) в соответствии с требованиями.

Документирование и отчетность

• в истории болезни фиксируются: показания, согласие, сведения о донорской единице (номер, тип компонента, дата выпуска), начало и окончание переливания, объём, наблюдения, возникшие осложнения и предпринятые меры;
• все случаи трансфузионных реакций регистрируются и расследуются с целью предотвращения повторения и улучшения качества крови и процедур;
• форма согласия и сопроводительная документация хранятся в медицинской карте в установленном сроке согласно внутренним и государственным требованиям.

Послетрансфузионное наблюдение

После завершения переливания пациент продолжает наблюдение (контроль температуры, АД, ЧСС) и при необходимости проводится контрольные лабораторные исследования (гемоглобин, показатели свертывания, биохимия). Врач оценивает эффективность переливания и принимает решение о дальнейшем лечении.

Безопасность крови

Кровь и её компоненты проходят скрининг и тестирование в соответствии с действующими стандартами и процедурами обеспечения качества, однако нельзя полностью исключить малый остаточный риск передачи инфекций и других осложнений. Медицинский персонал обязан информировать пациента о балансе пользы и риска.

Права пациента

• получать полную и понятную информацию о процедуре и её рисках;
• отказаться от переливания или дать согласие на вольных основаниях;
• получать ответ на все вопросы и требовать разъяснений относительно назначаемой терапии;
• получать информацию о выявленных осложнениях и её последствиях.

При возникновении вопросов или сомнений пациенту рекомендуется обсудить все детали с лечащим врачом до подписания согласия.

Показания и противопоказания

Манипуляция по переливанию крови является серьезным вмешательством для организма человека. Для этой манипуляции необходимы серьезные показания. Решение на проведение переливания учитывается с учетом всех рисков и противопоказаний. Цель вмешательства – восполнение недостающего общего объема крови или ее показателей, улучшение работы системы свертывания во время кровотечений.

Абсолютные показания для выполнения процедуры:

1. Шок.
2. Острое кровотечение с потерей большого количества крови.
3. Анемия тяжелой степени.
4. Тяжелые травматические манипуляции.

1. Анемия различного генеза.
2. Заболевания крови.
3. Интоксикация тяжелой степени.
4. Гнойно-воспалительная патология.

Существуют противопоказания к проведению переливания:

1. Эндокардит септического генеза.
2. Миокардит, порок сердца, миокардиосклероз в стадии декомпенсации.
3. Гипертоническая патология 3 стадии.
4. Отек легких.
5. Гломерулонефрит в острой фазе.
6. Системный амилоидоз.
7. ОНМК.
8. Печеночная недостаточность тяжелой степени.
9. Аллергический статус.
10. Астма системы бронхиального дерева.
11. Тромбоэмболическая патология.

При наличии абсолютных показаний к проведению манипуляции, противопоказания не учитываются. Дополнительно используют симптоматическую терапию с целью снижения риска побочных реакций.

Способы переливания

Различают следующие способы:

1. Внутривенный способ является ведущим при переливании крови. Используют пункцию подключичной вены или вены на сгибе локтя. При невозможности проведении пункции поверхностных вен, прибегают к венесекции. Это может быть при избыточном весе и спадание вен во время шока. При необходимости длительного проведения манипуляции, пунктируют наружную яремную или подключичную вены. Применяют специальный катетер. Время нахождения прибора в вене может достигать до 30 дней.
2. Внутриаортальный способ. Используют при резко наступивший клинической смерти, обильном кровотечении при операции на грудной клетке. Манипуляцию выполняют под давлением.
3. Внутриартериальный способ. Используется при наличии показаний – остановка дыхательной и сердечной деятельности, травматический шок с падением систолического артериального давления до 60, при отсутствии эффективности от переливаний внутривенным способом. С помощью введения крови через артерию, происходит стимуляция работы сердца и сосудов рефлекторно, восстанавливается кровоток через венечные сосуды. Скорость введения — 200 – 250 мл за 90 – 120 с под контролем давления в 200 мм рт.ст. При нормализации работы сердца давление уменьшают до 120 мм рт.ст. При четко оправляемом пульсе переходят на внутривенный способ. С целью пункции используют артерии: плечевую, бедренную. Манипуляцию выполняют под местным анестетиком. Во время продукции внимательно наблюдают за уровнем крови. Так как есть риск воздушной эмболии.
4. Внутрикостный способ. Относится к наиболее редким методикам. Используют при невозможности применения других способов. К примеру, при ожоговом поражении всего тела. Для переливаний используют кости: грудину, подвздошную, пяточную.

Порядок переливания компонентов крови

Врач соблюдает четкий последовательный порядок при проведении процедуры:

1. Определяют показания к переливанию, противопоказания.
2. Проводится сбор трансфузиологического анамнеза.
3. Определяют группу крови и резус-фактор.
4. Подбирают донорскую кровь. Главные условие – одна группа крови и один резус-фактор. Происходит макроскопическая оценка внешнего вида материла.
5. Выполняется проверка донорской крови по системе АВ0.
6. Проводится проба на личную совместимость по параметрам: АВ0 и резус-фактор.
7. Осуществляется биологическая проба.
8. Выполняется процедура.
9. Оформляется соответствующая документация.
10. Происходит наблюдение за больным после процедуры.

Методы

На сегодня применяют следующие методы переливания крови и ее компонентов:

1. Непрямое переливание. Используют консервированную кровь. Это дает возможность заготавливать кровь в большом количестве и хранить ее на протяжении длительного времени. Является наиболее популярным методом выполнения процедуры.
2. Аутогемотрансфузия. В основе процедуры — переливание реципиенту собственной крови. Ее берут до оперативного вмешательства или во время процедуры. Основная цель – использование собственной крови, которая лишена отрицательных характеристик донорского материала. Данная манипуляция исключает риск развития осложнений. Показания к процедуре: трудность в подборе донорского материала, редкая группа крови, высокая вероятность развития тяжелых осложнений после трансфузии.
3. Обменное переливание. Это процедура по неполному или полному удалению крови с выполнением одновременного восполнения такого же объема крови. К показаниям относят: гемотрансфузионное шоковое состояние, отравление различного генеза, гемолитическую патологию новорожденных, острую недостаточность работы почек. При данной манипуляции происходит удаление токсинов и ядов, которые несут отравляющее действие на организм. Цель обменного переливания – замещение. Применяют консервированный или свежезамороженным материал.
4. Прямое переливание. Это переливание донорского материала к реципиенту без процедур консервирования и стабилизации. Используется крайне редко. Показания:

• длительные кровотечения у больных гемофилией, которые не прекращаются;
• травматическое шоковое состояние 3 степени, которое сочетается с потерей крови в 20-25%;
• нарушение работы системы свертывания.

Инструкция

В инструкции указаны:

1. Общие положения по переливанию крови.
2. Принципы организации процедуры.
3. Порядок определения группы крови по системам.
4. Выполнение пробы на совместимость донорской крови и крови реципиента.
5. Описание процедуры переливания.
6. Кровь и ее компоненты.
7. Методы выполнения процедуры.
8. Возможные реакции.
9. Образец направления на исследование крови.

Осложнения

После процедуры переливания крови у человека по определенным причинам могут возникнуть осложнения. К этому могут привести ошибки при переливании компонентов крови: нарушение правил, техники переливания, не учет всех противопоказаний. Это незначительные аллергические проявления и реакции,которые сопровождаются повышением температуры тела.

1. Пирогенные проявления делятся на:
   — легкие проявления. Температура повышается на 1 градус, возникают жалобы на боль в мышцах, в голове;

— средние. Температура повышается на 1,5 – 2 градуса. Развиваются тахипноэ и тахикардия, появляется озноб;

— тяжелые. Температура повышается на 2 градуса и может достигать 40
градусов. Развиваются симптомы: боль во всем теле, развитие
цианоза, одышки, тахикардии.

1. Аллергические реакции чаще развиваются при повторных переливаниях. Клиника: развитие крапивницы, гипертермии, нехватки дыхания, озноба, усталости, тошноты.
2. Гемотрансфузионное шоковое состояние. При переливании крови, которая несовместима по АВ0 и резус-фактору, происходит развитие гемотрансфузионного шока. При этом развивается гемолиз внутри сосудов. Причина – нарушение действий врача и соблюдение правил.
3. Бактериально — токсический шок. Редкое осложнение. Причина развития – инфицирование крови и ее компонентов на этапе заготовки или хранения.
4. Воздушная эмболия. Причина – нарушение техники выполнения процедуры. Воздух, попадая вену, проникает в правые отделы сердца и легочную артерию. Происходит закупорка ветвей и ствола легочной артерии. Исход осложнения — крайне неблагоприятный.
5. Тромбоэмболия. Происходит закупорка сосудов тромбом, который образовался во время хранения или на этапе выполнения процедуры. По механизму действия осложнение похоже с воздушной эмболией.
6. Острое расширение отделов сердца. Состояние формируется при быстром попадании в кровь большого количества консервированной крови во время струйного введения.
7. Калиевая и цитратная интоксикации. Образуются при переливании большого количества крови.

Вопрос-ответ:

Какие клинические показания для переливания эритроцитарной массы и какие пороги гемоглобина применяются?

Показания включают острую кровопотерю с гемодинамической нестабильностью, терминальную анемию с симптомами (одышка, стенокардия, выраженная слабость), а также подготовку к хирургическим вмешательствам при высокой кровопотере. В стабильных больных без симптомов обычно рассматривают трансфузию при концентрации Hb ≤7 г/дл; у пациентов с ишемией миокарда или нестабильной сердечной патологией порог часто повышают до 8–9 г/дл. При острых массивных кровопотерях решение принимается на основании клинической картины и объёма утраты крови, а не только уровня Hb.

Какие исследования крови выполняют перед переливанием и как обеспечивается совместимость?

Стандартно проводят определение группы крови по системе ABO и резус-фактора (RhD), скрининг на наличие сывороточных иррегулярных антител и кросс-матч (совместимость донорской и пациентной крови). Кросс-матч может включать немедленный (immediate spin) и антиглобулиновый этапы в зависимости от клинической ситуации и данных антител. Образцы пациента маркируют и идентифицируют в соответствии с протоколом: совпадение имени и даты рождения на пробирке и запросе. Эти меры снижают риск несовместимости по ABO и гемолиза из‑за ранее сформированных антител.

Какие шаги выполняют при подозрении на трансфузионную реакцию во время переливания?

При появлении любых настораживающих симптомов (лихорадка, озноб, крапивница, боль в спине, затруднённое дыхание, падение артериального давления) немедленно прекращают переливание и при необходимости удерживают венозный доступ, промывая физиологическим раствором. Сообщают лечащему врачу и в отделение крови; сохраняют мешок и трубку для расследования. Проводят мониторинг витальных показателей, берут образцы крови и мочи для исследований (гемолиз, совместимость), выполняют общий анализ крови и биохимию. Лечение зависит от типа реакции: антигистаминные при аллергии, внутривенные жидкости и вазопрессоры при шоке, специфические мероприятия при гемолитической реакции. Все события документируют и проводят расследование с участием службы крови.

Что включает протокол при массивном переливании и какие метаболические проблемы нужно контролировать?

Массивным обычно считают переливание объёма, эквивалентного полной крови тела за 24 часа, или ≥10 единиц эритроцитарной массы в 24 часа, либо интенсивное переливание >4 единиц в 1 час при кровопотере. При активации протокола координатор связывается с банком крови, отправляет подготовленные пакеты компонентов и назначает последовательность выдачи. Рекомендуется поддерживать сбалансированный подход к компонентам, контролировать коагуляцию с помощью лабораторных или коагулологических методов (например, ТЭГ/РОТЕМ) и корректировать дефицит факторов крови плазмой или кровесодержащими препаратами. В числе частых проблем — гипотермия, гипокальциемия (из-за цитрата), ацидоз и гипофибриногенемия; потому контролируют температуру, уровни ионов кальция, кислотно‑щелочное состояние и концентрацию фибриногена, при необходимости вводят тёплые растворы, кальциевые соли и концентраты факторов/криопреципитат. Организуют междисциплинарную коммуникацию и фиксируют все введённые объёмы и реакции пациента.

Какие условия хранения и транспортировки компонентов крови в медицинском учреждении?

Эритроцитарные концентраты хранят при температуре +1…+6 °C; срок хранения зависит от препарата и добавок (обычно 35–42 дней). Плейтлеты хранят при комнатной температуре (+20…+24 °C) с непрерывным перемешиванием и сроком до 5–7 дней. Свёрнутая плазма хранится в замороженном виде при ≤−18 °C; перед использованием её размораживают и затем используют в оговоренные сроки. Транспортируют компоненты в сертифицированных контейнерах с контролем температур; наличие ломающих пломб и целостность маркировки проверяют при приёме. Ведут учёт движения компонентов и обеспечение прослеживаемости от донора до реципиента.