Трансплантация сосудов: вен и артерий

Трансплантация вен начала применяться в сосудистой хирургии раньше других методов. Методика операции была разработана в начале ХХ века хирургами В. Брайцевым, Каррелем, Лексером и другими. Многочисленные обследования показали, что трансплантированный сегмент сосуда хорошо приживается.

Материалы для трансплантации

С целью восстановления сосудов предлагаются такие разновидности сосудистых материалов:

• аутовена;
• аутоартерия;
• вена, полученная из пупочного канатика;
• ксеноартерия;
• протезы, полученные синтетическим путем.

Чаще используют аутовенозные трансплантаты и протезы синтетического происхождения.

Аутовенозные операции

Еще в начале ХХ века Лексер удачно провел пересадку подмышечной артерии. В качестве материала для трансплантации артерии был выбран сегмент подкожной вены бедра. В 1949 году Дж. Кюлин проводил шунтирование закупоренной бедренной артерии с помощью большой подкожной вены бедра.

Сейчас при реконструкции артерий применяются венозные сосуды собственного организма. Показаниями для операций являются поражения:

• бедренных артерий;
• почечных артерий;
• артерий сердечной мышцы;
• висцеральных ветвей брюшной аорты.

Именно большая подкожная вена является самым удачным трансплантатом. Перед вмешательством проводится ультразвуковая диагностика для определения пригодности аутовены к пересадке.

Шунтирование проводится в двух вариантах.

1. Реверсированной аутовеной. Она выполняет роль короткого шунта.
2. Методика in situ. Операция менее травматична, равномерное сужение шунта обеспечивает равномерный кровоток.

Ниже — дополнительные сведения, полезные для понимания показаний, подготовки, техники и последующего ведения пациентов после аутовенозных реконструкций.

Предоперационная оценка

• Дуплексное УЗИ-визуализирование и картирование (vein mapping) — обязательны для оценки длины, калибра, извилистости и состояния клапанного аппарата вены. Оценивают диаметр, наличие варикозных изменений, тромбов и боковых ветвей.
• Общие исследования и коррекция факторов риска: контроль СД, гипертензии, отказ от курения, назначение статинов и антитромботической терапии по показаниям.
• Определение альтернативных кондуитов — если большая подкожная вена непригодна, рассматривают малую подкожную вену, вены верхних конечностей или протезные материалы.

Техника выполнения — ключевые моменты

• Реверсированная аутовена: вена удаляется, переворачивается и накладывается в таком положении, чтобы клапаны не препятствовали артериальному кровотоку. Ветви лигируются, а концы вен пришиваются к артериям в виде шунта.
• Методика in situ: вена остается на месте; для преодоления клапанов применяют специальный валвулотом (valvulotome), после чего боковые ответвления перевязывают или клипируют. Этот способ уменьшает травматизацию стенки вены, сохраняет её питающие сосуды (vasa vasorum) и часто даёт лучшие гемодинамические условия.
• При любом способе важно бережное обращение с сосудом: избегают излишней растяжки и перегрева, не допускать чрезмерной внутренней ирригации под большим давлением (чтобы не повредить эндотелий).

Преимущества и недостатки

• Преимущества аутовенных трансплантатов: лучшая долгосрочная проходимость по сравнению с большинством синтетических протезов, меньший риск инфекции и лучшая биосовместимость.
• Недостатки: необходимость дополнительной раневой поверхности при заборе вены (при реверсированном методе), возможные проблемы при плохом качестве вены (варикоз, склероз), иногда более длительная операция при методике in situ.

Послеоперационное ведение и наблюдение

• Антитромботическая терапия: обычно назначают аспирин или комбинацию антиагрегантов; в некоторых случаях требуется временная антикоагуляция — решение индивидуально.
• Ультразвуковое наблюдение: рутинно проводят контрольные дуплекс-сканирования (ранний послеоперационный период, затем через 1–3 месяца, далее периодически), чтобы выявить ранние стенозы или тромбоз.
• Реабилитация: ранняя мобилизация, обработка раневых поверхностей, контроль отека конечности и симптомов ишемии.

Осложнения и их лечение

• Ранние: кровотечение, гематома, инфекция раны, повреждение нервов, ишемия из‑за технической ошибки.
• Отдалённые: стеноз или тромбоз шунта (чаще вследствие интаймальной гиперплазии или прогрессии атеросклероза), хроничесический отек конечности.
• При выявлении стеноза или ухудшении проходимости возможно эндоваскулярное лечение (ангиопластика, стентирование) или хирургическая ревизия/перепрошивка шунта.

Альтернативы и выбор кондуита

• Если большая подкожная вена непригодна, возможны варианты: малая подкожная вена, вены верхних конечностей (например, лучевая), мультисплайсовые (сшитые сегменты) вены или сосудистые протезы (PTFE). Выбор определяется локализацией поражения, необходимой длиной шунта и состоянием сосудов пациента.

В заключение: успех аутовенозной реконструкции во многом зависит от тщательной предоперационной оценки вены, аккуратной хирургической техники и регулярного послеоперационного наблюдения. При правильном выборе кондуита и соблюдении всех этапов лечения аутовенные шунты обеспечивают высокую долговременную проходимость и хорошие клинические результаты.

Перспективные материалы для трансплантации

Новым направлением в трансплантации глубоких вен, артерий является использование пористых протезов из синтетических тканей разной структуры:

• полиамидных – капрона, нейлона;
• полиэфирных – лавсана, перилена;
• политетрафторэтиленовых – тефлона, фторлона.

Все протезы не вызывают патологических и защитных реакций. Они прочные, эластичные, гибкие.
Применяемый протез через определенное время покрывается капсулой из соединительной ткани. Через поры трансплантата сосуды вырастают примерно через 2 недели. Через полгода – год происходит окончательное формирование соединительной ткани.

Пересадка донорских сосудов

Практически все операции трансплантации донорской вены проводятся успешно. В последнее время к донорским материалам с помощью генной инженерии подсаживаются собственные стволовые клетки пациента. Трансплантат обеспечивает полноценный кровоток.

Для минимизации рисков и успешного исхода операции применяют близкородственную трансплантацию. Донором для больного является генетически близкий родственник. Еще лучшие результаты дает выращивание органа из стволовых клеток.

Недостатки трансплантации

Пересадка вен имеет недостатки, иногда весьма существенные:

• иногда могут возникать аневризмы стенки пересаженной вены;
• при длительном наблюдении обнаруживались случаи закупорки венозного аутотрансплантата;
• при высоком артериальном давлении венозный аутотрансплантат иногда разрывается.

Наиболее опасное осложнение при применении аллопротеза при хирургической трансплантации подкожной вены является нагноение раны. Частота осложнения варьируется от 0,7% до 2,5% случаев. При нагноении протез становится инородным телом. В организме развивается реакция отторжения с образованием вокруг протеза грануляционного вала. Профилактика заражения осуществляется путем введения в состав протеза растворов антибиотиков.

Некоторые хирурги для улучшения операций трансплантации сосудов предлагают их окутывание пластинкой, полученной из широкой фасции бедра, участком тонкой кишки. В последнее время венозный трансплантат окутывается танталовой сеткой, мягкой пластмассовой тканью.

Пересадка сосудов дает возможность спасти жизнь пациентам. Применение искусственных протезов и аутососудов снижает вероятность развития осложнений. После операций редко развиваются осложнения. При условии соблюдения профилактических мер пациенты возвращаются к активной жизни. Лицам после операции важно регулярно наблюдаться у врача.

Вопрос-ответ:

Чем отличается пересадка сосуда (аллотрансплантат) от обычного сосудистого шунта или использования синтетического протеза?

Пересадка сосуда предполагает использование живого или криоконсервированного донорского сосуда (аллотрансплантат), тогда как шунт обычно формируется из собственной вены пациента (аутотрансплантат) или из синтетического материала (политетрафторэтилен, ПТФЭ и т. п.). Главное различие — иммунная реакция: донорские сосуды могут вызвать отторжение и требуют специальных подходов к хранению и, в некоторых случаях, к иммунной терапии. Аутовена не вызывает иммунного ответа и чаще служит дольше в ситуациях обходного шунтирования. Синтетические протезы менее чувствительны к иммунным реакциям, но имеют более высокий риск инфекции и более низкие показатели проходимости при мелких диаметрах по сравнению с собственной веной.

В каких клинических ситуациях применяют пересадку артерий и вен вместо использования собственной вены или синтетики?

Пересадку донорского сосуда рассматривают, когда собственная вена пациента либо отсутствует, либо непригодна (предыдущие заборы, варикозная трансформация, повреждения), а также при инфицированных областях, где синтетические протезы дают высокий риск осложнений. Донорские сосуды используются при реконструкциях после травм, при повреждениях крупных магистральных артерий и при замене инфицированных сосудистых протезов. Криоконсервированные аллотрансплантаты часто применяют для временной восстановительной реконструкции у пациентов с активной инфекцией, потому что они лучше переносят контакт с заражённой тканью, чем синтетика. Выбор зависит от состояния пациента, локализации поражения и наличия донорских материалов.

Какие типы сосудистых заместителей существуют и каковы их преимущества и недостатки?

Основные варианты: 1) аутовенозные трансплантаты (собственные вены пациента) — лучший выбор для долгосрочной проходимости при обходном шунтировании, низкий риск иммунных реакций, но ограниченность ресурса при множественных операциях; 2) криоконсервированные аллотрансплантаты — полезны при инфицированных полях и когда собственная вена не подходит; они обладают структурной близостью к естественному сосуду, но подвержены иммунному ответу и частичной дегенерации со временем; 3) синтетические протезы (ПТФЭ, полиэфир) — доступны в любых размерах, устойчивы и удобны в использовании, но при мелком калибре имеют худшую проходимость и более высокий риск инфицирования; 4) ксенотрансплантаты (например, обработанные сосуды животного происхождения) применяются реже и требуют специальных обработок для снижения иммуногенности. Выбор зависит от диаметра сосуда, локализации, наличия инфекции и анатомии пациента.

Какие основные осложнения возможны после пересадки сосудов и какие меры применяют для их предотвращения?

Частые осложнения: тромбоз трансплантата с окклюзией кровотока, инфекция протеза или раны, стеноз вследствие гиперплазии интима, формирование аневризмы и, при аллотрансплантатах, иммунные реакции с деградацией ткани. Профилактика включает тщательную предоперационную подготовку (коррекция факторов свертывания, лечение инфекции), строгую антисептику и технику при операции, подбор оптимального типа заместителя с учётом риска инфекции и размера сосуда. После операции применяют антиагрегантную терапию или антикоагулянты по показаниям для снижения риска тромбоза, контролируют показатели свертывания и проводят регулярный ультразвуковой мониторинг проходимости. В случае аллотрансплантатов иногда назначают иммуноугнетающие препараты или используют методы обработки донорских сосудов (криоконсервация, декелларизация), которые уменьшают иммунный ответ. Быстрая диагностика и ранняя эндоваскулярная коррекция при стенозе или начинающемся тромбозе повышают шансы сохранить трансплантат.

Каков прогноз служебности сосудистого трансплантата и чего ожидать пациенту в долгосрочной перспективе?

Прогноз зависит от типа заместителя, места установки и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, курение, атеросклероз). В целом собственная вена демонстрирует лучшие долгосрочные показатели проходимости при обходных шунтах по сравнению с синтетикой. Синтетические протезы более устойчивы в магистральных крупных артериях, но их долговременная проходимость при мелких калибрах ниже. Донорские сосуды дают временное или среднесрочное восстановление кровотока, особенно полезны при инфицированных ситуациях, но могут деградировать со временем из‑за иммунных и дегенеративных процессов. Пациентам требуется регулярное наблюдение (ультразвуковая допплерография), прием назначенных сосудистых препаратов и коррекция факторов риска — отказ от курения, контроль гипергликемии и давления, статины при повышенном холестерине. При появлении ухудшения кровотока возможны повторные вмешательства, включая эндоваскулярные реконструкции или ревизию протеза. Образ жизни и активное наблюдение влияют на длительность работы трансплантата больше, чем сама операция.