Пересадка (трансплантация) полового члена

Пересадка полового члена – новый подход к управлению потерей полового члена в развивающейся области аллотрансплантации композитных тканей. Лечение травмы полового члена с реплантацией обеспечило предварительную основу для технических аспектов пересадка члена. Кроме того, трансплантация полового члена вызывает множество этических, эмоциональных и психологических соображений с необходимостью терпения в условиях постоянного продвижения в этой области.

Получатели и доноры

Первый вопрос, который необходимо решить, – кто нуждается в операции и кто будет ее потенциальным донором. Пациенты с раком полового члена могут быть идеальными пациентами, которым требуется трансплантация пениса. Пациенты, которые проходят полную или почти полную ампутацию полового члена, часто не возобновляют половой акт, что может быть вызвано их чувством стыда при коротком размере пениса. Хотя реконструктивная хирургия хорошо зарекомендовала себя среди пациентов после  пенэктомии, эстетически совершенный пенис не будет получен.

Реконструктивная хирургия может сохранить способность к мочеиспусканию и достижению частичной сексуальной функции. Однако плохой косметический вид пениса и / или небольшой размер может повлиять на психологическую жизнь. В какой-то степени, пересадка члена предлагает пациентам пенис с идеальным косметическим внешним видом.  Пациентам с дефектами полового члена, вызванным травмой, также может потребоваться пересадка пениса. Хотя реконструкция полового члена, реплантация полового члена и удлинение полового члена – реальные операции, следует учитывать следующие ограничения:

• Не существует идеального заменителя реального пениса в реконструктивной хирургии
• В большинстве случаев нельзя добиться превосходного косметического результата
• Требуется провести несколько операций
• Требуется ограниченное время ишемии и хорошо сохраненный ампутированный пенис
• Возникновение нервных и / или сосудистых повреждений

В некоторых странах многие молодые мужчины теряют свои пенисы из-за серьезных осложнений традиционного обрезания. Источник аллотрансплантата является серьезной проблемой во всех трансплантационных операциях.  Точно так же, аллотрансплантат полового члена также является проблемой из-за специфичности этого органа. Основными донорами при трансплантации полового члена являются мертвые доноры. Однако существуют некоторые этические проблемы.

До своей смерти не все люди будут заявлять о своей позиции в отношении донорства органов и тканей, и еще меньше будут думать о возможности пожертвования своих пенисов. В теории, люди, которые выразили желание быть донорами органов или тканей, возможно, были бы более склонны стать донорами полового члена, по сравнению с теми, кто никогда не выражал желаний донорства; тем не менее, проверить эту теорию можно только путем опроса людей, используя гипотетический сценарий; на сегодняшний день это исследование не было сделано. 

Немногие пациенты поддерживают донорство органов и тканей, в частности, с участием конфиденциальности органа. Для их семей недостающий член может означать несовершенство тела как человека; поэтому пожертвование пениса может быть неприемлемым для них. Таким образом, согласие семьи должно быть получено деликатным и сострадательным образом, и семья должна быть полностью информирована о характере исследования. норами аллотрансплантата полового члена.

Другим источником аллотрансплантата являются трансгендерные популяции. Для пациентов мужского пола, перенесших операцию по пересадке половых органов, включая пенэктомию, их пенис является ценным источником для тех, кто нуждается в пересадке пениса.  Однако в настоящее время не существует соответствующих законов или положений о повторном использовании оставленных органов/тканей в операциях.  Кроме того, в операции по замене половых органов между мужчинами и женщинами, кожа полового члена имеет важное значение для вагинопластики. Кожные трансплантаты необходимы для ампутированного пениса, иначе могут возникнуть трудности при его трансплантации.

Личная информация донора не должна раскрываться получателю. И наоборот, семья донора не должна получать личную информацию о получателе от исследовательской группы или организации по закупке тканей. Однако эта ситуация осложняется тем фактом, что исследовательская группа, вероятно, пожелает опубликовать результаты своих исследований. Хотя в этом случае личность донора будет в некоторой степени замаскирована, вполне вероятно, что такая информация может быть выведена донорской семьей. Кроме того, получатель потенциально может выступать в средствах массовой информации или выступать на конференциях по трансплантации, тем самым публично передавая свою личность.

Гарантии  конфиденциальности одинаково важны как для донора трансплантата (и для членов его семьи), так и для получателя трансплантата (и для членов его семьи).

Зачем проводить трансплантацию полового члена

Аргумент в поддержку трансплантации полового члена начинается с признания обширных физических и психосоциальных страданий мужчин и мальчиков с тяжелыми травмами мочеполовой системы. Повреждение генитальной области может привести к нарушению экскреции, недержанию мочи, сексуальной дисфункции, гормонального дисбаланса и бесплодия. Те, у кого есть травмы полового члена, также часто страдают от чувства выхолащивания, суицидальности и посттравматического стрессового расстройства. В таких странах, как США, выделяются три ключевые группы бенефициаров: раненый военный персонал, больные раком, жертвы несчастных случаев и транссексуалы.

В случае солдат, раненых на войне, можно утверждать, что у правительства есть четкое обязательство поддерживать эксперименты по трансплантации полового члена и успешные вмешательства, которые приводят. Это, по-видимому, подпадает под государственное обязательство предоставить компенсацию тем, кто получил ранения во время службы для своей страны.

История развития трансплантации полового члена

Трансплантация полового члена впервые была продемонстрирована на животных моделях. В одном из исследований пенисы из коричнево-норвежских крыс удаляли и помещали в сальниковый мешок крыс Льюиса со сниженным иммунитетом, иммуносупрессированных FK506 (такролимусом), с отсутствием отторжения от патологии.

Другое исследование включало трансплантацию полового члена между биглями (охотничья порода собак) с микрососудистыми анастомозами нервно-сосудистых структур. Собаки поддерживали по схеме FK506, мофетил микофенолята (MMF), кортикостероиды и антибиотики. Катетеры были удалены на 7-й день с записанными пустотами. На 14-й день трансплантированные пенисы были подвергнуты резекции для патологического обследования. Среди 20 трансплантатов венозные и артериальные анастомозы были успешными у 95% и 87,5% соответственно. В каждом случае отмечался значительный отек, причем в трех случаях наблюдался некроз головного мозга. Мочеиспускание было нормальным для всех субъектов, а цистоуретрография на 10-й день подтвердила всеобщее отсутствие стриктуры. Патология подтвердила патентную сосудистую систему, ограниченную инфильтрацию воспалительных клеток и отсутствие интерстициального некроза.

Реплантация полового члена

Первая научная работа по реплантации полового члена впервые была опубликована в 1929 г. доктором Эрихом. В ней была показана макроскопическая методика, при которой не проводились нейроваскулярные анастомозы. Этот макроскопический метод привел к плохим результатам с будущей потерей кожи. х подход включал анастомоз слизистой оболочки уретры, корпускулярный спонгиоз и тунику обеих кавернозных тел в водонепроницаемом виде. Микроскопическая реплантация полового члена впервые появилась в 1976 году с улучшенными результатами

Первая операция по пересадке члена

Больница в Гуанчжоу в Китае сообщила о первой трансплантации человеческого полового члена в 2006 году. Получателем был 44-летний мужчина с историей травматической ампутации полового члена за восемь месяцев до этого, орган был от 22-летнего умершего донора. Родители донора дали согласие, донор и реципиент были предварительно скрещены для HLA (Human Leukocyte Antigens – человеческий лейкоцитарный антиген), панельных реактивных антител и группы крови. Было получено одобрение от этического комитета больницы.

Повторно аппроксимировалась слизистая оболочка уретры, затем – спонгиозный сосуд, а также белая туника обеих кавернозных тел. Затем были восстановлены глубокая дорзальная вена, дорзальная артерия и спинной нерв, а затем поверхностная дорзальная вена после закрытия фасции Бака. Индукция включала даклизумаб, ММФ и метилпреднизолон. Режим поддерживания состоял из MMF, преднизона и циклоспорина.

Венозный застой и отек привели к потере дистального отдела полового члена. Уретральный катетер был удален на 10-ый день после операции. В послеоперационный 14-й день пациент и его жена запросили удаление трансплантата из-за психологических проблем, связанных с эстетической внешностью. Патология подтвердила отсутствие отторжения.

Этот первоначальный доклад вызвал этические опасения. Лечебный госпиталь впоследствии опубликовал 10 принципов трансплантации полового члена после обзора случая. Они включали определение целевой группы населения, а также необходимость создания протоколов и совета по обзору для каждого случая, включая многопрофильную команду хирургов, специалистов по пересадке, фармацевтов и психологическую поддержку для получателя и партнера. Была также признана необходимая тщательная предоперационная оценка и информированное согласие для доноров и получателей.

Операция по пересадке полового члена в Южной Африке

Следующая трансплантация члена была проведена 11 декабря 2014 года в больнице Тайгерберг в Южной Африке. Пациентом был 21-летний мужчина, который потерял пенис из-за осложнений возникших после ритуального обряда обрезания. Эта проблема затрагивает примерно 250 южноафриканских мужчин, ежегодно приводит к психологическим расстройствам и даже попытками самоубийства. 9-часовую операцию возглавил доктор Андре ван дер Мерве. Как сообщается, операция по пересадке члена была сложной из-за обширного фиброза и нарушения местной сосудистой сети. Спинной нерв был успешно восстановлен.

После операции требовались дополнительные процедуры, вторичные к тромбозу половой артерии, инфицированной гематоме и развитию уретрального свища. Сообщалось, что получатель имел психологическое улучшение, неповрежденное ощущение кожи и эректильную функцию. Было также указано, что естественное зачатие было достигнуто, хотя это привело к мертворождению.

Успешная трансплантация полового члена в Южной Африке была новой и захватывающей. Но, к сожалению, по размышлениям, это часть старого и знакомого паттерна. В развитых странах проблемы со здоровьем часто рассматриваются с точки зрения значительной биомедицинской перспективы, и для их решения разрабатываются высокотехнологичные биомедицинские вмешательства. Эти технологии, как правило, экспортируются (в той или иной степени) в развивающиеся страны, где, как правило, лишь крошечная социально-экономическая элита может пользоваться их благами. Разработка низкотехнологических, профилактических и потенциально более справедливых подходов к проблемам здоровья, по-видимому, менее интересна (также в финансовом отношении), чем производство “следующего нового лечения” посредством исследований и разработок. При трансплантации полового члена недостатки этого давно устоявшегося рисунка становятся резкими. Неудачные обрезания – это социальная проблема, а не просто медицинская проблема, и по причинам эффективности и этики к ним необходимо относиться как к таковым.

Таблица 1. Резюме трансплантации полового члена в период с 2000 по 2014 годы

Имплантация полового органа в Бостоне

В мае 2016 года хирурги Больницы Массачусетса в Бостоне сообщили об успехе с трансплантацией полового члена у 64-летнего Томаса Мэннинга, который ранее подвергся пенектомии при раке полового члена. Процедура заняла 15 часов, приняли участие 13 хирургов. Эпизод отторжения лечился без осложнений. Сексуальная функция еще не определена, но нормальное мочеиспускание было подтверждено только при удалении катетера через 3 месяца после операции.

Руководящие принципы трансплантации полового члена

После первой трансплантации полового члена, главный госпиталь военного командования Гуанчжоу опубликовал совместное заявление с изложением психологических проблем, связанных с трансплантацией полового члена и список из 10 принципов, для помощи хирургам в принятии решения о том, следует ли выполнять процедуру. В этих принципах рекомендуется, чтобы процедура была ограничена лицами с тяжелыми травмами, которые не желают проходить традиционную реконструктивную хирургию.

В руководящих принципах также указано, что результаты каждой процедуры должны проходить экспертную оценку и что все исследовательские субъекты должны быть проинформированы о любых ранних результатах, которые являются «менее оптимальными», поскольку это событие может повлиять на будущие клинические решения и клинические результаты.

1. Трансплантация полового члена должна выполняться только у пациентов с серьезным повреждением полового члена.
2. Пересадка полового члена должна проводиться в соответствующих учреждениях в соответствии с протоколами, утвержденными советами по институциональному обзору.
3. Учреждения должны обладать хирургическим и трансплантологическим опытом, а команды по трансплантации должны включать в себя многопрофильных экспертов, таких как пластические хирурги, специалисты по иммунологии / трансплантации, специалисты по инфекционным заболеваниям и онкологии, специалисты в области медикаментозного лечения, физиотерапевты, специалисты в области фармакологии, адвокаты пациентов и представители средств массовой информации.
4. Должны быть установлены соответствующие критерии отбора, а коэффициент риска / пользы должен учитываться для каждого отдельного пациента.
5. Пациентам и их семьям должны быть представлены специальные документы информированного согласия, объясняющие риски, преимущества, альтернативы и инновационный характер процедуры.
6. Кандидаты на трансплантацию полового члена должны пройти тщательную психиатрическую и психологическую оценку, включая оценку их системы психосоциальной поддержки.
7. Пациенты с известными психологическими и психиатрическими диагнозами, плохими навыками преодоления, плохими системами поддержки или историей несоблюдения являются плохими кандидатами на трансплантацию полового члена.
8. В связи с новизной процедуры для обеспечения ее надлежащего применения необходимы постепенные шаги и сбор дополнительных доказательств на основе исследований, проведенных в этой области.
9. Экспертная оценка процедуры трансплантации полового члена является обязательной для обеспечения соответствия медицинским стандартам ухода и объективной оценки результатов.
10. Этика проведения новой процедуры с неизвестными результатами должна быть тщательно оценена и сопоставлена ​​с потенциальными преимуществами для выбранной группы пациентов с тяжелым повреждением половым членом после оценки таких кандидатов на пересадку полового члена специалистами медицинской этики.

На основании положений больницы, 10 руководящих принципов, упомянутых выше, должны быть реализованы до аллогенной трансплантации полового члена. Мы считаем, что они являются необходимыми и основополагающими руководящими принципами, хотя процедура, которая все еще находится на испытательном этапе, может также создавать непредсказуемые проблемы. Поэтому разрешение на проведение такой операции должно быть строго ограничено, что позволит избежать причинения пациентам более тяжелых физических и эмоциональных травм и предотвратить возникновение серьезных психических заболеваний.

Уход за пациентом после трансплантации пениса

Можно утверждать, что новые медицинские технологии всегда дороги сначала, но с течением времени они становятся нормальной частью местного стандарта ухода. Например, антиретровирусное лечение было астрономически дорогостоящим, когда оно впервые было введено в 1990-е годы, и недоступным для миллионов ВИЧ-инфицированных людей, которые нуждались в нем в странах с низким уровнем дохода.  После пропагандистской работы, уступок со стороны фармацевтических компаний и повышения цен на непатентованные лекарства цены на антиретровирусное лечение упали, спасая жизни миллионов пациентов во всем мире. Кто может сказать, что такая же эволюция не произойдет с трансплантацией полового члена?

Однако этот аргумент имеет ряд недостатков. Прежде всего стоит отметить, что в случае антиретровирусного лечения потребовалось два десятилетия, чтобы обеспечить лишь частичный охват тех, кто в нем нуждается, особенно в условиях нехватки ресурсов. Во-вторых, в отличие от антиретровирусного лечения, операция по пересадке полового члена является более сложной с точки зрения потребления инфраструктуры и ресурсов здравоохранения. Лучше будет провести аналогию с другими операциями или трансплантатами.

Периоперационное ведение пациента после трансплантации полового члена требует мультидисциплинарного подхода. Доноры должны пройти скрининг на ВЭБ, ЦМВ, гепатит В и С и серологию ВИЧ. Кроме того, тщательный осмотр повреждений полового члена необходим у пациента с ослабленным иммунитетом. Совместимость ABO и HLA должна оцениваться для предотвращения отторжения. Неясно, должна ли иммуносупрессия быть пожизненной. 

Послеоперационный уход за ранами включает в себя внимание к отекам и признакам предстоящей потери кожи. Может потребоваться биопсия для определения необходимости коррекции иммуносупрессии. Хроническое отторжение CTA также является проблемой. Этот процесс воздействует на кожу и глубокие сосуды, что может привести в кожному склерозу и потери трансплантата. У пациентов с восстановлением потенции мониторинг эректильной функции может позволить выявить хроническое отторжение, вторичное к телесному фиброзу.

Восстановление эректильной функции будет зависеть от многих факторов. Они включают в себя нейрососудистый статус реципиента, состояние донорского органа, хирургическую технику и последующее исцеление. Помимо оценки сексуальной функции, психологическая поддержка должна предоставляться как пациенту, так и партнеру.

Может потребоваться оптимизация гормональной среды и использование лекарств, таких как ингибиторы фосфодиэстеразы-5. У пациентов с реплантацией размещение протеза полового члена обычно откладывается до возвращения ощущения. Инфекционные меры предосторожности имеют первостепенное значение при рассмотрении размещения протезов у ​​пациента с ослабленным иммунитетом.

Этические соображения

Пересадка полового члена включает медицинские, культурные, эмоциональные и даже религиозные проблемы. Пересадка половых органов – это не процедура спасения жизни, а процедура улучшения качества жизни. Медицинские соображения включают скрининг и иммуносупрессию, описанные ранее. Иммуносупрессия у пациентов с раком полового члена в анамнезе вызывает опасения, и может потребоваться определение оптимального интервала без рака. Иммуносупрессия увеличивает риск бактериальных и вирусных инфекций, а также вторичных злокачественных новообразований. В свете этого, учитывая процедуру качества жизни, которая может угрожать долголетию пациентов, необходим подробный анализ преимуществ риска. Кроме того, порог для удаления трансплантированного органа должен обсуждаться до операции.

Эмоциональные проблемы затрагивают не только получателя и его потенциального партнера (партнеров), но также сторон, участвующих в рассмотрении донорства органов. Исследования с участием ста человек показали, что широкая общественность не знает, что донорство относится не только к почками или печени, но также лицо, руки и гениталии могут быть пожертвованы.

В Нью-Джерси исследования 1000 человек отметил большую готовность пожертвовать органы после смерти. Осведомленность и просвещение общественности в отношении донорства имеет решающее значение.

Детальная психосоциальная оценка потенциальных реципиентов и их партнеров представляется крайне важной. Исход дела в Китае свидетельствует о необходимости надлежащего консультирования и информированного согласия. Существует также необходимость в конфиденциальности, несмотря на интерес со стороны средств массовой информации. Пациенты, вероятно, будут нуждаться в социальной поддержке и должны быть оценены на способность справиться с возможной стигмой и даже публичностью. Понятно, как это может быть особенно сложным с получением пениса, в отличие от твердого внутрибрюшного органа.

Информированное согласие

Этические вопросы, связанные с трансплантацией полового члена, пересекают многие дисциплины, включая вопросы регулирования, иммунологию и психологию. Наиболее заметно, что процесс информированного согласия был (надлежащим образом) помещен под микроскоп из-за его этической сложности. Предоставление пациентам адекватной и соответствующей информации имеет решающее значение для процесса осознанного согласия; однако в случае трансплантации полового члена объем информации, доступной потенциальным субъектам исследования, ограничен, поскольку процедура была проведена всего лишь несколько раз у людей. Кроме того, информация о трансплантации полового члена сложна, охватывает многие типы анатомических структур, многочисленные восстановительные методы и сложные фармакологические методы лечения.

Отсутствие принуждения имеет решающее значение для этического режима, и исследовательские группы должны предпринять все возможные шаги, чтобы избежать, минимизировать и раскрывать их конфликты интересов. В частности, в случае экспериментальных методов легко понять, как нетерпеливые хирургические команды и отчаянные пациенты могут стать несоответствующими партнерами в отношениях, в которых пациент сначала становится субъектом исследования, а потом – пациентом.

Таким образом, поскольку трансплантация полового члена является очень сложной областью клинических исследований, использование защитника исследования в процессе согласия является оправданным. Адвокат (часто биоэтик) не является частью исследовательской группы, но понимает этические и научные вопросы, связанные с исследованием. Кроме того, адвокат гарантирует, что пациенты имеют функциональную способность соглашаться на участие в исследовании и обучает их с учетом рисков, потенциальных преимуществ и альтернатив лечения, а также об экспериментальном характере исследования, в попытке устранить любые неправильные представления пациента.

Адвокат также гарантирует, что потенциальные субъекты понимают, что могут быть риски, которые в настоящее время неизвестны исследовательской группе. В ходе этого процесса адвокат пытается прояснить мотивы пациента и определить, находится ли он под каким-либо принуждением, чтобы участвовать в операции.

Иммуносупрессия

Этические проблемы, связанные с иммуносупрессией, требуют от исследователей изучения потенциальных преимуществ трансплантации полового члена, с учетом обременений и рисков, сопровождающих прием препаратов, так как кожа является одним из самых антигенных тканей в организме.

Схемы иммуносупрессии для композиционных протоколов аллотрансплантации тканей подобны к используемым в трансплантации почки. Стандартные индукционные препараты обычно представляют собой стероиды, глобулины против тимоцитов и моноклональные антитела против CD3. Поддерживающая терапия после трансплантации обычно включает преднизон, такролимус и микофенолят мофетил. Каждый из этих препаратов имеет свой собственный уникальный профиль побочных эффектов; однако всеобщая озабоченность этими препаратами заключается в их способности предрасполагать пациента к оппортунистическим инфекциям, повреждению конечных органов, диабету и лимфоме. 

Следуя пожизненному режиму иммунодепрессантов, антиотрицательные препараты являются приемлемым компромиссом в случае жизнеобеспечивающих органов, таких как сердце, почки или печень. Пенис не является органом, поддерживающим жизнь, но он не должен рассматриваться как общий орган.

Религия и трансплантация полового члена

Религия и культура играют особенно интересную роль в пересадке полового члена для доноров и реципиентов. Вопрос о сексуальном грехе уникален для этой формы трансплантации, и некоторые могут рассматривать такой грех как передаваемый с гениталиями. Христианство утверждает роль заботы о больном и умирающем, предоставляя поддержку донорству органов. Однако в 2009 году Папа Бенедикт XVI написал открытое письмо, которое включало запрет на трансплантацию гонад и органов, связанных с личной и продуктивной идентичностью.

Исламская позиция заключается в том, что органы, ответственные за оплодотворение и удовлетворяющие сексуальное желание, не должны переходить от одного человека к другому. Консервативный и реформатский иудаизм поощряет донорство органов, и нет четкого консенсуса в отношении смерти мозга среди ортодоксальных лидеров. Пожертвование органов было частью индуистских мифов и писаний без четкой дискуссии относительно гениталий. Буддизм и конфуцианская этика обсуждают время смерти и роль затяжного духа впоследствии, делая концепцию пожертвования несколько сложной.

Сколько стоит пересадка члена

Текущие затраты на пересадку полового члена чрезвычайно высоки. По словам Андре Ван дер Мерве, уролога, который возглавлял команду, которая выполняла трансплантацию полового члена в Южной Африке, общая стоимость за первый месяц была оценена в 243 000 рандов (17 500 долларов США) и приблизительно 16 000 рандов в месяц (1150 долларов США) для иммуносупрессии в течение первых 3 месяцев после операции Иммуносупрессия, однако, является пожизненной и составляет не менее 14 000 долларов США в год.

Расходы на пересадку полового члена в условиях истощенных ресурсов должны быть контекстуализированы. Согласно данным Всемирного банка (2013), в Южной Африке валовой внутренний продукт составляет около 350 миллиардов долларов США, из которых 9,1% расходуется на здравоохранение, что составляет менее половины расходов США на здравоохранение. Доход на душу населения в Южной Африке составляет 12240 долларов США, а капитальные расходы Южноафриканцев на здравоохранение, по данным ВОЗ и ОКЭД (2014 г.), составляют 981 доллар США.

Затем эти цифры должны быть дезагрегированы по расовым / этническим группам, особенно по группам в сельских районах, которые, скорее всего, подвергнутся неудачному обрезанию. Таким образом, расходы на пересадку полового члена, связанные с его использованием, скорее всего, намного превысят средства тех, кто больше всего в них нуждается. Это население также очень маловероятно имеет медицинское страхование или может быть финансово поддержанным некоммерческими организациями.

Дальнейшее применение трансплантации полового члена повышает вероятность рассмотрения более спорных популяций пациентов, таких как те, у которых врожденный микропенис или тех, кто хочет провести операцию по пересадке пола. Это вызывает дополнительные этические вопросы, а также техническую постуляцию возможности пересадки мужского фаллоса женщине-реципиенту. Кроме того, пациенты, перенесшие травматические повреждения от взрыва, как видно у раненых военнослужащих, могут представлять собой серьезную проблему из-за значительного нарушения нейрососудистой анатомии в области таза.

Когда мы продвигаемся вперед в эпоху, полную надежд, терпение – это достоинство первостепенной важности. Неудачи будут возникать, но они не должны сдерживать исследование того, что, вероятно, будет операцией, которая обеспечивает резкое улучшение качества жизни среди правильно отобранных лиц. Если трансплантация полового члена окажется безопасной и эффективной, она, несомненно, будет постепенно интегрирована в системы здравоохранения развитых стран. Если бы первые девять неудач не позволили Мюррею и Мерриллу провести первую успешную трансплантацию почки, мир был бы совершенно другим.