Несмотря на активные темпы развития медицины в целом и трансплантологии как науки в частности, некоторые ее области все еще остаются в разряде экспериментальных. К таким манипуляциям относится пересадка кишечника.
В Соединенных Штатах Америки ежегодно проводится около 120-150 операций. Выживаемость в первые 3 месяца составляет около 87%, через год – 77%, через три года – около 55%, а через 5 лет – 47%. Такая неутешительная статистика связана, прежде всего, с массивной иммуносупрессивной терапией, которая приводит к развитию других побочных заболеваний, вызванных крайне низкой сопротивляемостью организма к воздействию внешних агрессивных факторов, а также к воздействию нормальной микрофлоры человека, которая в подобных условиях становится очень патогенной и вызывает тяжелые поражения различных систем органов. Конечно, пересадка кишечника в России – далеко не такая распространенная манипуляция, как хотелось бы. Но показания к такому вмешательству ставят врачей и пациента практически в безвыходное положение, так как оно относится к разряду жизнесохраняющих.
Содержание
Показания к трансплантации кишечника
Предпосылками к развитию состояний, требующих оперативного вмешательства, являются такие тяжелые заболевания, как некротический энтероколит (воспаление, вызывающее омертвение тканей пищеварительного тракта), дивертикулезы (при этом в стенке кишки образуются выпячивания), странгуляционная непроходимость (непроходимость, вызванная сжатием кишечника извне), энтериты, болезнь Крона (тяжелое воспаление всех слоев кишки). У детей к первоначальным состояниям, требующим проведения сложных манипуляций, относятся пороки развития – недоразвитие кишечника, отсутствие мышечного слоя, укорочение кишечника и т.д. Все это приводит к недостаточности, которая в конечном итоге требует проведения серьезных хирургических вмешательств.
Почему нужна операция
Дело в том, что кишечная недостаточность приводит к серьезным нарушениям пищеварения и усваивания питательных веществ. Организм просто не в состоянии получить изпоступаемой пищи необходимые витамины, микроэлементы, белки, липиды и углеводы. Все это ведет к резкому ухудшению состояния человека, характеризующемуся нарушениями водно-солевого баланса и массивной недостаточностью макро- и микронутриентов. Особенно это опасно для детей, так как для сбалансированного развития крайне важно качественное питание и доступность всех необходимых веществ. Нарушения приводят к физической и психической задержке развития ребенка, развитию системных заболеваний, угрожающих жизни.
Альтернативы пересадки тонкого кишечника
К сожалению, нет. Предпосылки и предрасполагающие состояния крайне сложно поддаются медикаментозному лечению. В случае, когда заболевание привело к кишечной недостаточности, единственный выход – парентеральное питание, то есть вливание питательных веществ непосредственно в кровоток через вены. Подобная длительная терапия будет приводить к тяжелым и не менее опасным заболеваниям –желчекаменной болезни, почечнокаменной болезни, сепсису, абсцессам, тромбозам (образованию тромбов в кровотоке и закупорке ими жизненно важных сосудов), токсическому гепатиту, общим нарушениям метаболизма. Конечно, полноценное и продолжительное существование пациента в таких условиях почти невозможно, поэтому вполне разумным выходом будет является трансплантация кишечника.
Откуда брать трансплантат
Есть два варианта, где можно взять донорский трансплантат. Первый – посмертное изъятие органа у другого человека. Конечно, такой способ сопряжен с большими рисками и бумажной волокитой, а также потребует проведения более серьезной иммуносупрессивной терапии для пациента в будущем.
Второй вариант – наиболее перспективный и подходящий – донорство близкого родственника. В этом случае забирать следует только небольшой участок, во избежание причинения серьезного вреда здоровью донора. Поэтому такой вариант является наиболее перспективным именно для маленьких детей первых лет жизни, потому что маленькому ребенку небольшого трансплантата будет вполне достаточно. Так как ткани родственника и пациента очень похожи, то в последующем реабилитационном периоде иммуносупрессивная терапия будет более щадящей, а реабилитация более легкой.
Подготовка к пересадке кишечника
Прежде всего, если донором является близкий родственник, то ему нужно будет пройти тест на совместимость с реципиентом. Кроме того, потребуются результаты всевозможных анализов, полное обследование обоих пациентов специалистами всех направлений, начиная с терапевта, и заканчивая стоматологом, урологом, гастроэнтерологом и пр. К сожалению, все эти манипуляции отнимают много времени, поэтому подготовка к операции является достаточно длительной.
Как проходит операция
Нужно понимать, что данное вмешательство – крайне сложная и обширная процедура, требующая от специалистов огромных навыков и глубоких знаний. В каждом конкретном случае существуют свои особенности, но общие принципы операции одинаковы.
Во-первых, потребуется широкий доступ, то есть для взрослых это вертикальный разрез по всей брюшной полости, а для детей – горизонтальный. Забор участка кишки у донора стараются произвести так, чтобы он кровоснабжался из одной вены и артерии, таким образом последующая его пересадка и восстановление питания будут проходить проще. Оставшиеся концы кишечника просто сшивают. Перед трансплантацией органа реципиенту убеждаются в отсутствии перекручиваний, затем фиксируют брыжейку (связку, на которойв брюшной полостикрепится кишка), соединяют артерии и вены, накладывают анастомозы на сосуды, и в конце соединяют кишечник пациента и донорский участок вместе. Для контроля отсутствия осложнений в постоперационном периоде один конец трансплантанта подшивают к брюшной стенке так, что образуется искусственное сообщение – стома.
После вмешательства пациент еще какое-то время находится на парентеральном кормлении, а через образовавшееся отверстие специалисты осматривают внутренние стенки кишечника, чтобы как можно раньше выявить возможные осложнения и устранить их.
Если все хорошо и признаков воспаления, отторжения и ишемии нет, то тогда человека переводят на обычное питание, а стому устраняют.
Пересаживают ли толстый кишечник
Трансплантация толстого кишечника проводится крайне редко, так как его отсутствие в организме не так критично, как отсутствие тонкого. В таких случаях, как правило, работу этого органа выполняет оставшийся функционирующий участок пищеварительного тракта.
Стоимость пересадки кишечника
К сожалению, данных о стоимости пересадки кишечника в России в общем доступе нет, так как опыт проведения таких вмешательств очень мал, по сравнению с остальным миром. Вероятно, можно будет запросить квоту на такую сложную операцию. Первые подобные манипуляции начали проводить только в 2009 году, что явно недостаточно для наработки достаточных практических знаний и данных, чтобы выполнять трансплантации в потоковом режиме.
В других странах картина более оптимистична, но стоимость вмешательства очень велика. Пересадка кишечника входит в разряд самых дорогих операций в мире. По данным 2011 года, в США цена составила 1 200 000 долларов, куда входит полный комплекс подготовки, наблюдения и реабилитации. Во Франции сумма начинается от 200 000 евро, без учета проживания, подготовки, питания и реабилитации. Если подсчитать конечный итог – получится около миллиона евро.
Что ждет пациента после операции
Как говорилось ранее, основной метод контроля и профилактики осложнений – регулярный осмотр и проведение биопсии просвета трансплантата через стому. Примерно через месяц при условии адекватных процессов заживления, восстановления кровоснабжения и подавления иммунитета, назначают пероральное питание с соблюдением специализированной диеты. Кроме того, необходим пожизненный прием лекарств, предотвращающих отторжение пересаженного кишечника.
Медикаментозная терапия будет включать в себя четыре основных компонента: гибридные моноклональные антитела, ингибитор кальциневрина, глюкокортикоиды, препараты микофеноловой кислоты.
